ACG atualiza diretrizes para polipose adenomatosa hereditária com novos critérios

O American College of Gastroenterology lançou diretrizes atualizadas para o manejo da polipose adenomatosa hereditária, um conjunto de condições genéticas que elevam dramaticamente o risco de câncer colorretal e exigem vigilância rigorosa ao longo da vida. Essas síndromes, causadas por variantes patogênicas em genes da via de sinalização Wnt-β-catenina, respondem por aproximadamente 10% de todos os cânceres colorretais diagnosticados, embora as variantes germinativas sejam encontradas em apenas 1 a 2% dos casos.

As duas formas mais prevalentes são a polipose adenomatosa familiar (PAF), ligada ao gene APC, e a polipose associada ao MUTYH (PAM). A PAF ocorre em cerca de 1 a cada 10 mil pessoas, enquanto a PAM é mais rara, afetando 1 em 40 mil. O reconhecimento clínico dessas condições começa com sinais de alerta específicos: o acúmulo de 10 ou mais adenomas colorretais ao longo da vida, especialmente quando surgem precocemente; histórico pessoal ou familiar de câncer colorretal documentado em pelo menos três gerações; ou a presença de manifestações fora do intestino, como tumores desmoide, carcinoma cribriforme morular da tireoide ou hepatoblastoma. Quando esses gatilhos aparecem, a testagem genética torna-se essencial.

As novas diretrizes recomendam fortemente um painel multigênico germinativo para indivíduos com 20 ou mais adenomas acumulados, com base em evidência de baixa certeza. Para aqueles com 10 a 19 adenomas, a testagem é sugerida como recomendação condicional. O painel deve incluir no mínimo 17 genes: APC, AXIN2, BMPR1A, EPCAM, GREM1, MLH1, MSH2, MSH3, MSH6, MUTYH, NTHL1, POLD1, POLE, PMS2, PTEN, SMAD4 e STK11. Em famílias onde uma variante já foi identificada, o teste pode ser focado especificamente naquela mutação. No Brasil, o teste genético não é coberto pelo SUS, e os custos em laboratórios privados variam de moderado a alto, embora alguns poucos centros de referência o ofereçam gratuitamente.

O manejo prático combina vigilância endoscópica contínua com intervenção cirúrgica quando necessário. A cirurgia torna-se absolutamente necessária em cinco cenários: câncer colorretal invasivo confirmado; carga extremamente elevada de pólipos, superior a 1 mil adenomas no cólon; adenomas avançados que não podem ser removidos por endoscopia, como lesões com 10 milímetros ou mais ou aquelas com displasia de alto grau; incapacidade de manter vigilância endoscópica adequada; ou manifestações clínicas graves e refratárias, como anemia ferropriva severa por sangramento recorrente, dor abdominal persistente, diarreia ou obstrução intestinal. Para a PAF, quando há mais de 20 adenomas no reto, recomenda-se proctocolectomia total com anastomose ileoanal e reservatório, procedimento que reduz a necessidade de cirurgias futuras e melhora os desfechos relacionados ao câncer retal. Quando há até 20 adenomas retais, sugere-se colectomia total com anastomose ileorretal, priorizando a qualidade de vida pós-operatória. Ambas as recomendações baseiam-se em evidências de certeza muito baixa.

A vigilância endoscópica colorretal é personalizada conforme a carga de adenomas, o fenótipo e o genótipo do paciente. Para indivíduos assintomáticos com variante patogênica em APC ou risco de PAF clássica, a colonoscopia inicial deve começar entre os 10 e 15 anos, seguida de exames a cada 1 a 3 anos. Para PAF atenuada ou PAM, a colonoscopia basal inicia-se entre 18 e 20 anos. Após cirurgia com anastomose ileoanal ou ileorretal, recomenda-se endoscopia baixa anual, com intervalos ajustados conforme o tamanho, histologia e número de adenomas. A ileoscopia ocorre habitualmente a cada 3 anos. Para polipose colorretal de causa desconhecida, definida por 10 ou mais adenomas cumulativos com painel multigênico negativo, colonoscopia a cada 1 a 3 anos é indicada para aqueles com 20 ou mais adenomas, e colectomia é considerada diante de câncer colorretal ou polipose não controlável por endoscopia.

A vigilância duodenal segue a classificação de Spigelman, que estratifica o risco evolutivo para adenocarcinoma do duodeno em quatro estágios. Para PAF e PAF atenuada, a endoscopia digestiva basal é recomendada entre 20 e 25 anos; para PAM, entre 30 e 35 anos. A periodicidade subsequente varia: estágio 0 requer exame a cada 3 a 5 anos; estágio I, a cada 3 anos; estágio II, a cada 2 a 3 anos; estágio III, a cada 6 a 12 meses; e estágio IV, a cada 3 a 6 meses. Adenomas duodenais maiores que 10 milímetros ou qualquer displasia de alto grau justificam intervenção terapêutica, com decisão individualizada entre ressecção endoscópica e cirúrgica.

A quimioprevenção com celecoxibe 400 miligramas duas vezes ao dia pode ser considerada como adjuvante à vigilância endoscópica para reduzir a carga de pólipos no cólon, reto ou reservatório ileoanal, embora o impacto sobre o risco de progressão para cirurgia ou câncer permaneça incerto. Importante: a quimioprevenção não deve substituir a colectomia quando há indicação cirúrgica clara. Além da vigilância gastrointestinal, o gastroenterologista deve estar atento para encaminhamentos apropriados: ultrassonografia de tireoide aos 18 anos com seguimento a cada 5 anos; vigilância ginecológica para endométrio, ovário e mama; rastreamento de neoplasias cerebrais, pancreáticas e cutâneas. Para o médico brasileiro, a mensagem central é reconhecer os gatilhos que indicam testagem genética e organizar a vigilância endoscópica conforme o fenótipo e, no duodeno, de acordo com o estágio de Spigelman.