Vigilância ativa em câncer de esôfago reduz custos sem perda de qualidade de vida

Pacientes com câncer de esôfago que respondem completamente à quimiorradioterapia neoadjuvante enfrentam uma escolha: submeter-se imediatamente à esofagectomia, a cirurgia de remoção do esôfago, ou optar por vigilância ativa — um acompanhamento rigoroso que permite postergar ou evitar a cirurgia se a doença não retornar. Um novo estudo econômico, publicado em julho de 2026 no JAMA Network Open, sugere que essa segunda via não apenas preserva a qualidade de vida dos pacientes como também reduz significativamente os custos do tratamento ao longo de cinco anos.

O trabalho de Gangaram Panday e colaboradores é uma análise secundária do ensaio SANO, um grande estudo randomizado realizado em 12 hospitais dos Países Baixos. Dos 309 pacientes incluídos com resposta clínica completa após quimiorradioterapia segundo o esquema CROSS, 198 foram acompanhados com vigilância ativa e 111 submetidos à cirurgia padrão. A vigilância ativa não significa "não fazer nada". Significa, em vez disso, substituir a cirurgia imediata por um protocolo estruturado de monitoramento: avaliações seriadas com PET-CT, endoscopia com biópsias, e ultrassonografia endoscópica com punção de linfonodos quando indicado. Se houver recrescimento locorregional sem metástases, a esofagectomia de resgate permanece disponível.

Os números revelam um equilíbrio notável entre efetividade e economia. Em cinco anos, a vigilância ativa produziu uma média estimada de 2,99 anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs), contra 2,88 com cirurgia imediata — uma diferença de apenas 0,11 QALY, dentro da margem de incerteza estatística. Portanto, ambas as estratégias preservaram a qualidade de vida de forma equivalente. Nos custos, porém, a diferença foi clara: €36.733 por paciente com vigilância ativa versus €45.106 com cirurgia, uma economia média de €8.374 por pessoa. A principal razão foi a redução nos gastos com esofagectomia — €13.733 contra €30.583 — além de menores despesas com readmissões e reintervenções. O grupo em vigilância gastou mais com exames diagnósticos (€14.295 versus €3.527), mas esse aumento não compensou a economia gerada ao evitar ou postergar cirurgias em pacientes que mantinham resposta completa.

Quando submetidos ao limiar neerlandês de €80.000 por QALY, os resultados favoreceram claramente a vigilância ativa, com um benefício monetário líquido incremental de €17.568. Em análises por bootstrap — simulações computacionais que testam a robustez dos dados — 97% das iterações confirmaram a vigilância ativa como estratégia custo-efetiva. As análises de sensibilidade mantiveram essa conclusão mesmo sob diferentes pressupostos. Um achado adicional sugeriu que restringir a ultrassonografia endoscópica apenas aos casos com linfonodos suspeitos no PET-CT poderia reduzir ainda mais os custos do seguimento.

O significado prático é direto: em pacientes muito bem selecionados e acompanhados em centros experientes, é possível evitar a esofagectomia imediata sem perder qualidade de vida e com menor custo ao longo de cinco anos. O benefício não vem de "economizar exames", mas de reconhecer que nem todos os pacientes com resposta completa precisam de cirurgia imediata, e que alguns que a receberiam desenvolveriam doença metastática pouco tempo depois — tornando a cirurgia desnecessária. A estratégia, porém, exige rigor. O recrescimento locorregional precisa ser detectado em tempo hábil para permitir cirurgia de resgate. O sucesso depende tanto da seleção inicial de candidatos quanto da qualidade contínua do seguimento, da endoscopia, da imagem e da disponibilidade de cirurgia esofágica especializada.

Os resultados não devem ser transportados diretamente para o Brasil. Os custos, os limiares de custo-efetividade e a organização do sistema de saúde pertencem aos Países Baixos. Além disso, o seguimento de cinco anos ainda não estava completo para todos os participantes quando a análise foi conduzida, os dados de custos sociais foram limitados, e o protocolo foi executado em centros de alto volume com grande experiência endoscópica e cirúrgica. Para a realidade brasileira, o achado é mais útil como princípio orientador do que como cálculo econômico direto. Em centros capazes de oferecer PET-CT, endoscopia seriada de boa qualidade, avaliação multidisciplinar e esofagectomia de resgate sem atraso, a vigilância ativa pode integrar a decisão compartilhada com pacientes que alcançam resposta clínica completa. Ainda não há, porém, evidência de custo-efetividade específica para o SUS ou para a saúde suplementar brasileira. O próximo passo é gerar dados locais que permitam adaptar essa estratégia ao contexto e aos recursos disponíveis no país.