IDSA 2026: novas recomendações para tratamento de infecções por ESBL

A Infectious Diseases Society of America lançou em 2026 uma atualização significativa sobre como tratar infecções causadas por bactérias produtoras de ESBL — enzimas que conferem resistência a vários antibióticos betalactâmicos. O documento marca uma mudança importante na prática clínica: abandona a ideia de que toda infecção por ESBL deve ser tratada da mesma forma e, em seu lugar, propõe uma abordagem que leva em conta onde a infecção ocorre, quão grave é o quadro do paciente e qual é o padrão de sensibilidade do microrganismo em testes laboratoriais.

A resistência aos betalactâmicos funciona assim: as bactérias produzem enzimas chamadas betalactamases que conseguem inativar esses antibióticos. As ESBL, especificamente, conseguem neutralizar penicilinas e cefalosporinas de primeira, segunda e terceira geração, além do aztreonam. Mas não conseguem inativar cefamicinas nem carbapenêmicos. Qualquer enterobactéria pode produzir ESBL, mas as mais comuns são a Escherichia coli, a Klebsiella pneumoniae e a Klebsiella oxytoca. O painel que elaborou essas recomendações foi composto por seis especialistas em doenças infecciosas com experiência em resistência antimicrobiana, e o documento reflete a literatura disponível até 1º de março de 2026, com a ressalva importante de que as orientações foram pensadas especificamente para o contexto dos Estados Unidos.

Para infecções urinárias não complicadas, a diretriz estabelece uma lista de opções preferenciais: aminoglicosídeos em dose única, gepotidacina, nitrofurantoína, pivmecilinam, sulopenem e sulfametoxazol-trimetoprim. Destes, apenas aminoglicosídeos, nitrofurantoína e sulfametoxazol-trimetoprim estão disponíveis no Brasil. Fosfomicina oral aparece como alternativa para infecção por E. coli. Fluoroquinolonas, cefepime-enmetazobactam ou carbapenêmicos podem ser usados quando resistência, indisponibilidade ou intolerância impedem as opções preferenciais. A diretriz orienta explicitamente a evitar amoxicilina-clavulanato e doxiciclina nesse cenário. Um detalhe prático: se piperacilina-tazobactam ou cefepime foram iniciados empiricamente e o microrganismo é identificado depois como ESBL, mas o paciente está melhorando clinicamente, não é necessário trocar o antibiótico nem prolongar o tratamento.

Para infecções fora do trato urinário — bacteremias, infecções invasivas — a orientação muda significativamente. Aqui, carbapenêmicos são preferidos: ertapeném, imipeném e meropeném. Em pacientes criticamente enfermos ou com hipoalbuminemia, imipeném ou meropeném são recomendados em vez de ertapeném. Cefepime-enmetazobactam é alternativa. O suporte clínico para essa preferência vem de um ensaio clínico aberto com 391 pacientes com infecção da corrente sanguínea por ESBL. A sobrevida em 30 dias foi de 88% com piperacilina-tazobactam e 96% com meropeném. Mesmo após reanálise microbiológica, a diferença permaneceu favorável ao carbapenêmico.

Para infecções urinárias complicadas, sulfametoxazol-trimetoprim, ciprofloxacino ou levofloxacino são preferenciais quando há suscetibilidade demonstrada. Se essas opções não puderem ser usadas, cefepime-enmetazobactam ou carbapenêmicos são preferidos. Um ensaio clínico randomizado mostrou sucesso terapêutico de 74% com cefepime-enmetazobactam e 52% com piperacilina-tazobactam em ITU complicada por ESBL. A fosfomicina intravenosa permanece como alternativa de segunda linha, mas o painel ressalta que precisa de mais dados antes de ser classificada como terapia preferencial.

Há restrições importantes. Piperacilina-tazobactam pode ser considerada alternativa em ITU complicada apenas para pacientes não críticos e sem bacteremia concomitante. Para infecções fora do trato urinário, a diretriz não sugere seu uso, mesmo com suscetibilidade in vitro. Cefepime também deve ser evitado em ITU complicada e em infecções invasivas por ESBL, ainda que o teste indique suscetibilidade. Cefoxitina e cefotetan também não são sugeridos até que haja mais dados de desfechos clínicos e esquemas de dose mais bem definidos.

A transição de terapia intravenosa para oral deve ser considerada quando houver um agente oral ativo disponível, estabilidade hemodinâmica do paciente, concentração adequada do medicamento no sítio de infecção e absorção gastrointestinal suficiente. A diretriz não estabelece durações específicas para infecções por ESBL e afirma que patógenos resistentes, em geral, não precisam de cursos mais longos que organismos suscetíveis. Para a prática clínica, a mensagem central é clara: defina o sítio da infecção, avalie a gravidade, confirme a suscetibilidade in vitro e então escolha entre opções preferenciais e alternativas. A própria IDSA ressalta que suas sugestões foram construídas para os Estados Unidos, uma limitação relevante ao aplicar a diretriz em outros contextos, especialmente em relação ao perfil de suscetibilidade local e à disponibilidade dos antimicrobianos.