No coração de um congresso médico, a Sociedade Brasileira de Cardiologia apresentou uma diretriz que reorganiza décadas de prática clínica sobre insuficiência cardíaca — não por ruptura, mas por clareza. Ao simplificar categorias diagnósticas e ancorar novas terapias em evidências graduadas, a medicina brasileira sinaliza que tratar o coração exige tanto rigor científico quanto humildade diante do que ainda não se sabe. A inclusão de medicamentos como tirzepatida e semaglutida para pacientes com obesidade amplia o horizonte terapêutico, lembrando que doenças crônicas raramente chegam sozinhas.
Diretriz de Insuficiência Cardíaca 2026 redefine classificação e terapias
Otimizar terapias desde cedo, inclusive durante internação
Mark
Por que eliminar a categoria de fração de ejeção levemente reduzida? Isso não deixa alguns pacientes em uma zona cinzenta?
Mimi
Na verdade, a zona cinzenta era justamente o problema. Aquela categoria intermediária criava confusão diagnóstica e tornava difícil decidir qual tratamento usar. Agora, qualquer um com fração abaixo de 50% segue o protocolo da ICFEr, que é bem estabelecido.
Luke
Mas espera — o texto diz que pacientes entre 41% e 49% têm respostas terapêuticas semelhantes à ICFEr. Então eles não estão sendo tratados como ICFEp, certo? Parece que a categoria foi eliminada no nome, mas não na prática.
Mark
Ótimo ponto. Então a mudança é mais sobre clareza do que sobre mudança real de tratamento?
Mimi
Exatamente. É sobre simplificar a comunicação e a tomada de decisão. Em vez de três categorias com sobreposição, você tem duas claras, e sabe que alguns pacientes na margem vão se comportar como o grupo com fração reduzida.
Luke
E quanto à otimização precoce de terapias durante a internação? Isso é realmente novo, ou é só formalizar o que bons hospitais já fazem?
Mimi
É uma formalização com peso. A diretriz anterior não era tão explícita sobre começar iSGLT2 ainda durante a internação. Agora há recomendação forte, o que muda o padrão de cuidado.
Mark
E a tirzepatida para ICFEp com obesidade — por que ela recebe recomendação forte, mas a semaglutida só recebe fraca para reduzir morte cardiovascular?
Mimi
Porque os dados de tirzepatida para desfechos cardiovasculares em ICFEp são mais robustos. A semaglutida tem bons dados para peso e qualidade de vida, mas menos certeza sobre morte cardiovascular nesse contexto específico.
Luke
Então estamos falando de diferenças reais nos estudos, não de preferência. Qual medicamento tem mais evidência de reduzir morte em ICFEp com obesidade?
Mimi
Tirzepatida, com base no que a diretriz apresenta. Mas isso pode mudar conforme novos estudos saem.
Mark
Isso significa que um paciente com ICFEp e obesidade deveria receber tirzepatida em primeiro lugar?
Mimi
Teoricamente sim, mas há outros fatores — custo, disponibilidade, tolerância individual. A recomendação forte diz que funciona; a prática clínica ainda negocia com a realidade.
Luke
E a adoção do sistema GRADE — isso muda algo concreto para o médico, ou é só mais transparência?
Mimi
É transparência que importa. Quando você vê "recomendação forte, certeza moderada", sabe que pode confiar, mas que ainda há espaço para discussão com o paciente. Sem GRADE, tudo parecia igualmente certo.
Le Pouls
- A categoria intermediária de fração de ejeção 'levemente reduzida' foi eliminada, pondo fim a uma zona cinzenta que gerava incerteza diagnóstica e atrasava decisões terapêuticas.
- A otimização dos quatro pilares do tratamento da ICFEr passa a ser recomendada desde a internação hospitalar, encurtando o caminho entre a crise e a proteção farmacológica.
- Tirzepatida e semaglutida entram com recomendação forte para ICFEp associada à obesidade, mas com nuances importantes: os benefícios sobre mortalidade cardiovascular com semaglutida ainda repousam sobre evidências fracas.
- O sistema GRADE foi adotado para tornar transparente o grau de confiança em cada recomendação, devolvendo ao clínico a consciência do que é certeza e do que ainda é aposta qualificada.
No coração de um congresso médico, a Sociedade Brasileira de Cardiologia apresentou uma diretriz que reorganiza décadas de prática clínica sobre insuficiência cardíaca — não por ruptura, mas por clareza. Ao simplificar categorias diagnósticas e ancorar novas terapias em evidências graduadas, a medicina brasileira sinaliza que tratar o coração exige tanto rigor científico quanto humildade diante do que ainda não se sabe. A inclusão de medicamentos como tirzepatida e semaglutida para pacientes com obesidade amplia o horizonte terapêutico, lembrando que doenças crônicas raramente chegam sozinhas.
No 81º Congresso Brasileiro de Cardiologia, a Sociedade Brasileira de Cardiologia apresentou a Diretriz de Insuficiência Cardíaca 2026, primeira grande atualização desde 2018. A mudança mais imediata está na classificação: a categoria intermediária de fração de ejeção levemente reduzida foi eliminada. A ICFEr passa a abranger qualquer paciente com fração de ejeção inferior a 50%, enquanto a ICFEp corresponde a valores iguais ou superiores a esse limiar. Uma terceira categoria contempla pacientes com fração de ejeção melhorada — aqueles que partiram de menos de 40%, ganharam ao menos dez pontos percentuais e chegaram a 40% ou mais. Pacientes na faixa de 41% a 49% são tratados com base nas respostas terapêuticas da ICFEr, mesmo sem classificação formal própria.
No tratamento da ICFEr, os quatro pilares clássicos permanecem — bloqueio renina-angiotensina, betabloqueadores, antagonistas mineralocorticoides e iSGLT2 —, mas a diretriz enfatiza a otimização precoce, inclusive durante internações. Dapagliflozina e empagliflozina recebem recomendação forte assim que o paciente atinge estabilização clínica. Nos casos de descompensação aguda, a avaliação cuidadosa da resposta a diuréticos e, em situações selecionadas, o bloqueio sequencial do néfron integram o arsenal disponível.
Um capítulo de destaque é o da ICFEp associada à obesidade. Para pacientes com IMC igual ou superior a 30 kg/m², tirzepatida e semaglutida recebem recomendação forte para redução de peso, melhora da qualidade de vida e capacidade funcional. A distinção é relevante: para o desfecho combinado de piora da insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular, a tirzepatida sustenta recomendação forte com certeza moderada, enquanto a semaglutida, nesse mesmo desfecho, apresenta recomendação mais fraca e evidências de baixa certeza — uma transparência possível graças à adoção do sistema GRADE, que permite ao clínico calibrar sua confiança em cada orientação.
No 81º Congresso Brasileiro de Cardiologia, a Sociedade Brasileira de Cardiologia apresentou a Diretriz de Insuficiência Cardíaca 2026, uma atualização que redefine como os médicos classificam e tratam uma das condições mais prevalentes na prática clínica. A nova diretriz, que sucede a versão de 2018, traz mudanças significativas na forma como se entende a progressão da doença e como se estrutura a resposta terapêutica.
A simplificação mais visível está na classificação. A diretriz anterior incluía uma categoria intermediária — a insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida — que gerava incerteza diagnóstica e dificultava decisões de tratamento. Essa categoria foi eliminada. Agora, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, conhecida como ICFEr, abrange qualquer paciente com fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 50%. A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, a ICFEp, corresponde a uma fração de ejeção de pelo menos 50%. Há também uma categoria para fração de ejeção melhorada, que exige uma fração inicial inferior a 40%, um aumento de pelo menos dez pontos percentuais e um valor final de 40% ou superior. Pacientes que ficam na faixa de 41% a 49% apresentam respostas terapêuticas semelhantes às da ICFEr, o que orienta a abordagem clínica mesmo sem uma classificação formal específica.
No tratamento da ICFEr, a diretriz mantém os quatro pilares que já estruturavam a prática: bloqueio do sistema renina-angiotensina, betabloqueadores, antagonistas mineralocorticoides e inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2, os iSGLT2. A novidade está na ênfase em otimizar essas terapias desde cedo, inclusive durante o período de internação hospitalar. Quando um paciente internado por piora da insuficiência cardíaca atinge estabilização clínica, a dapagliflozina ou empagliflozina recebem recomendação forte com certeza moderada. Nos casos de descompensação aguda, os clínicos devem avaliar cuidadosamente a resposta aos diuréticos, intensificar o tratamento diante de congestão persistente e, em situações selecionadas, considerar o bloqueio sequencial do néfron — uma estratégia que afeta diferentes pontos do sistema de reabsorção renal.
Uma área que ganhou destaque particular é o tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada quando associada à obesidade. Para pacientes com índice de massa corporal de pelo menos 30 kg/m², a tirzepatida recebe recomendação forte com certeza moderada para reduzir peso, melhorar qualidade de vida e diminuir o desfecho combinado de piora da insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular. A semaglutida também recebe recomendação forte com certeza moderada para peso, qualidade de vida e capacidade funcional. Para reduzir especificamente a piora da insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular com semaglutida, porém, a recomendação é mais fraca e a certeza das evidências é baixa — uma distinção importante que reflete o estado atual do conhecimento.
A diretriz também adotou o sistema GRADE para expressar tanto a força das recomendações quanto a certeza das evidências científicas que as sustentam. Esse sistema oferece transparência ao clínico sobre o quanto de confiança ele pode depositar em cada orientação. O congresso incluiu sessões dedicadas a insuficiência cardíaca aguda e crônica, com discussões sobre tratamento farmacológico e estratégias de descongestão, sinalizando que a atualização reflete um entendimento mais nuançado de como a doença se apresenta e progride. Para os próximos anos, a expectativa é que essas mudanças na classificação e nas recomendações terapêuticas melhorem os desfechos clínicos e ofereçam aos pacientes acesso a um leque mais amplo de opções de tratamento.
Citations marquantes
A apresentação enfatizou iniciar e otimizar essas terapias precocemente, inclusive durante a internação— Diretriz de Insuficiência Cardíaca 2026, apresentada no 81º Congresso Brasileiro de Cardiologia
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